Больше половины смертей взрослого населения обус-ловлено хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), включая сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, хронические заболевания нижних дыхательных путей, диабет [1, 2]. К важным детерминантам ХНИЗ, вносящим существенный вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, относятся: поведенческие факторы риска, такие как потребление табака, нездоровое питание, низкая двигательная активность, потребление алкоголя с вредными для здоровья последствиями; психосоциальные факторы, такие как стресс, тревожно-депрессивные состояния, а также отношение самого пациента к своему здоровью и уровень его медицинской грамотности в вопросах сохранения здоровья [3].
Предотвращение негативного влияния на здоровье этих факторов риска на популяционном уровне является важнейший задачей общественного здоровья, а на уровне индивидуума — профессиональной задачей специалистов медицинской профилактики, во многом зависящей от профессиональной компетенции врачей, консультирующих пациентов с факторами риска [4].
Эпидемиологические исследования как в нашей стране, так и за рубежом показывают, что у большинства взрослых людей [5—10] выявляется не один, а два или более поведенческих факторов риска. В нашей стране курят 27,7% населения, избыточно потребляют алкоголь до 11%, имеют низкую физическую активность 38,8%, недостаточное потребление овощей и фруктов — 41,9%, рыбы и морепродуктов —36,8%, избыточное потребление соли — 49,9% [5], что обусловливает необходимость поиска эффективных практических подходов к оказанию помощи таким пациентам по снижению риска заболеваний и осложнений.
Профилактическое консультирование пациента с множественными поведенческими факторами риска направлено не только на информирование о реальных или потенциальных проблемах для его здоровья, связанных с имеющимися у него факторами риска. Специалист-консультант в ходе консультации может оценить вероятность неблагоприятных последствий для здоровья пациента, связанных с конкретным фактором риска, а также оценить важность изменения поведения именно в его конкретном случае, готовность пациента начать изменения по снижению негативного влияния данного фактора риска, а также степень его уверенности в успешности этих изменений. Важно в ходе консультирования оценить также возможные барьеры на пути формирования здоровых привычек и навыков и обсудить с пациентом пути устранения возможных препятствий.
Цель статьи — предложить методический подход к повышению эффективности персонализированного профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска путем выделения «ведущего» фактора риска.
Можно ли измерить поведенческие факторы риска?
Когда речь идет о количественных параметрах, например о числе выкуриваемых сигарет или объеме выпиваемого алкоголя, то для оценки связи «фактор—эффект» в отечественной гигиенической науке разработаны количественные оценки риска, основанные на математических моделях [11, 12]. Однако практическое использование таких моделей для индивидуального консультирования затруднено и, кроме того, не все поведенческих факторы риска можно измерить количественно.
Более приемлемым для оценки риска для здоровья может быть использование полуколичественной или качественной оценки этого риска, при котором достаточно понимания того, что данный поведенческий фактор негативно влияет на здоровье и, соответственно, чем больше он выражен, тем вероятнее проявление нарушений здоровья. Примером такой качественной оценки риска для здоровья может служить хорошо известное понятие оценки приверженности пациента выполнению врачебных назначений. Многократно доказано, что частота осложнений и жизненный прогноз хуже у пациентов с низкой приверженностью [13, 14]. Качественные характеристики, оцениваемые по балльным шкалам, часто применяются в интегральной оценке риска для здоровья комплекса факторов [15].
Балльная оценка ряда факторов риска основана на использовании вопросников, например, таких как AUDIT (выявление риска проблем, связанных с употреблением алкоголя) и Фагерстрем (оценка степени табачной зависимости), шкалы психологического стресса Ридера и др. [16, 17].
Понимание того, как пациенты подходят к изменению своего поведения, особенно важно, когда речь идет о присутствии у пациента нескольких поведенческих факторов риска. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что в ситуации множественных факторов риска пациенты могут избирать разные стратегии перемен поведения. Некоторые предпочитают менять поведение в отношении всех имеющихся факторов риска одновременно, а другие — действуют последовательно в зависимости от самооценки каждого из факторов риска. Так, при опросе курящих пациентов с избыточной массой тела, которые хотели бросить курить и похудеть, было показано, что большинство (около 65%) из них предпринимали одновременные усилия в отношении этих факторов, остальные предпочитали последовательный подход [18].
Ряд исследований свидетельствует, что изменения в отношении одного поведенческого фактора риска могут способствовать позитивным изменениям в отношении других факторов риска [19, 20]. Исследование S. Johnson и соавт. [21] подтвердило эффект такого взаимовлияния факторов, что демонстрирует этапность изменения, описанную в транстеоретической модели изменений поведения [22]. Так, авторы обнаружили в трех рандомизированных исследованиях, изучавших мультифакторные вмешательства, что пациенты с избыточной массой тела, которые перешли, согласно модели изменения поведения, на стадию «действие/поддержание», имели почти в 2—5 раз больше шансов добиться прогресса в отношении другого сопутствующего фактора риска по сравнению с пациентами, которые не были готовы к изменению поведения в отношении снижения избыточной массы тела [19, 21].
Объяснения такому эффекту были предложены различные. Одни авторы предполагали, что в результате изменения поведения в отношении одного фактора риска у людей повышалась самооценка и уверенность, которая распространялась и на отношение к другим сопутствующим факторам риска [23]. Рядом других авторов считается, что важен именно собственный опыт пациента по изменению поведения, при этом знания и навыки изменений поведения в отношении одного фактора риска могли быть применимы у пациентов и к другим поведенческим факторам риска. Иными словами, были получены доказательства переноса модели поведения человека в отношении одного фактора риска на сопутствующий фактор: некурящие потребляют меньше алкоголя; регулярно физически активные люди курят меньше [24, 25].
Как определить «ведущий» фактор риска?
Понимание того, что поведение в отношении здоровья является неотъемлемой составляющей поведения человека в целом, в основу методологии консультирования пациентов по вопросам здоровья и изменения поведения заложены базовые принципы психологии изменения поведения и формирования мотивации [4, 21, 22, 26—28].
Мотивация к изменению поведения сопровождает человека всю жизнь, и это, прежде всего, стремление к удовлетворению физических потребностей (в еде, воздухе и т.п.). Мотивация к оздоровлению поведения в иерархии жизненных ценностей относится к более высоким целям и становится осознанной активной потребностью [27, 28].
В процессе эффективного профилактического консультирования врач-консультант старается понять, насколько важно для самого пациента достижение перемен и в какой степени он готов измениться и верит в свои собственные силы для их достижения [4]. Основоположниками учения об изменении поведения человека в широком смысле [27, 28] большое значение придается раскрытию и актуализации уникального человеческого потенциала по самоосознанию, что в полной мере можно экстраполировать и на поведение человека, связанное со здоровьем [4]. Этим эффективное профилактическое консультирование и отличается от традиционного врачебного консультирования, поскольку его цель — не просто дать совет и готовые рекомендации, а мотивировать пациента на изменение поведения, побудить его к активным действиям, которые, по мнению пациента, важны именно для него, реалистичны и наиболее достижимы [4, 28, 29].
Важно при профилактическом консультировании ориентироваться на личностно-поведенческие особенности пациента, его мотивацию, включая отношение самого пациента к изменению поведения, стремиться сформировать у пациента желание изменить поведенческие факторы (сформировать персональное «хочу—могу—сделаю») [28]. Такими характеристиками применительно к поведенческим факторам риска являются:
— осознание пациентом важности и необходимости изменений;
— готовность пациента к изменениям;
— уверенность пациента в успехе изменений.
Изменения в этих компонентах мотивации часто считаются промежуточными целями на пути к изменению поведения в отношении здоровья. Для оценки этих характеристик специалистами по мотивационному консультированию [4, 28] предложен простой подход с использованием 10-балльной шкалы («0» — низкий уровень самооценки, «10» — высокий уровень), по которой сам пациент оценивает именно для него важность фактора, готовность измениться и уверенность в успехе изменений. На этом принципе строится концепция выделения «ведущего» фактора риска, т.е. из совокупности имеющихся у пациента поведенческих факторов риска выделяется и ставится в приоритет изменений тот фактор, который по поведенческим характеристикам выделит сам пациент с помощью специалиста-консультанта.
Измерение этих параметров, на наш взгляд, может стать составной частью выбора приоритетного, или «ведущего», поведенческого фактора риска, где оценивается не только его интенсивность, но и отношение к нему самого человека. Ранее принцип построения матриц был рекомендован в работах гигиенистов для расчета популяционных уровней риска [12]. Мы предлагаем модифицированный вариант этого подхода для оценки каждого индивидуального поведенческого фактора риска по четырем компонентам: 1) интенсивность фактора риска (оценивается с помощью вопросников или измерений для количественных факторов); 2) важность перемен; 3) готовность к переменам; 4) уверенность в способности меняться. Компоненты 2, 3 и 4 оцениваются по 10-балльной шкале методом опроса, как описано выше.
Для каждого компонента рассчитывается частный индекс:
,
где n — количество баллов, соответствующих определенной выраженности компонента; nmax — количество баллов, соответствующих максимальной выраженности компонента.
При этом за максимальную величину риска пагубного потребления алкоголя по вопроснику AUDIT принимается 40 баллов, максимальная величина риска табачной зависимости по вопроснику Фагерстрема — 10 баллов. Для избыточной массы тела максимальная величина риска — 40 кг/м2. Максимальная величина по 10-балльной шкале само-оценки характеристики отношения пациента к ФР (важности, готовности и уверенности равна 10 баллам.
Далее для каждого поведенческого фактора риска, имеющегося у пациента (набор факторов индивидуален), рассчитывается комплексный индекс:
,
где 
— индекс интенсивности фактора риска; 
— индекс важности; 
— индекс готовности; 
— индекс уверенности.
Оценивая в ходе консультации эти параметры, специалист-консультант выявляет приоритетный («ведущий») фактор риска с максимальной величиной комплексной оценки, с которого можно начинать поведенческую терапию.
В табл. 1 приведен пример расчета для выявления «ведущего» фактора риска на основе предлагаемого метода у пациента, имеющего несколько факторов риска — риск пагубного потребления алкоголя, курение и избыточную массу тела, связанную с нерациональным питанием (индекс массы тела 30 кг/м2).
Таблица 1. Алгоритм выявления ведущего фактора риска (ФР)
Table 1. Algorithm of identification the leading risk factor (RF)
| Компонент оценки индивидуального ФР | Индивидуальная величина компонента ФР, баллы | Максимальная величина компонента ФР, баллы |
| ФР — табакокурение | ||
| Тест Фагерстрема | 7 | 10 |
| Важность ФР | 8 | 10 |
| Готовность изменить ФР | 7 | 10 |
| Уверенность в достижении цели | 5 | 10 |
| Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(7/10+8/10+7/10+6/10)/4=0,7 | ||
| ФР — риск пагубного потребления алкоголя | ||
| Тест АУДИТ | 18 | 40 |
| Важность ФР | 7 | 10 |
| Готовность изменить ФР | 7 | 10 |
| Уверенность в достижении цели | 5 | 10 |
| Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(18/40+7/10+7/10+5/10)/4=0,6 | ||
| ФР — избыточная масса тела | ||
| ИМТ | 30 | 40 |
| Важность ФР | 9 | 10 |
| Готовность изменить ФР | 8 | 10 |
| Уверенность в достижении цели | 7 | 10 |
| Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(30/40+9/10+8/10+7/10)/4=0,8 | ||
| Вывод: Наибольшее значение индекса приоритетности при избыточной массе тела (0,8), что позволяет специалисту определить этот ФР как «ведущий» для планирования стратегии консультирования | ||
Необходимо подчеркнуть ограничение метода, которое заключается в том, что оценивается риск для здоровья поведенческих факторов риска прежде всего по отношению к риску ХНИЗ и их осложнений, без дифференциации по рискам нарушений со стороны отдельных органов и систем, поскольку такие органоспецифические расчеты требуют специальных исследований.
Для чего необходимо определение «ведущего» фактора риска при профилактическом консультировании?
Известно, что для эффективной персонифицированной профилактической работы с пациентом, имеющим риск соматической патологии и осложнений в связи с наличием у него поведенческих факторов риска, недостаточно только информирования пациента о факторе риска. Необходимо продемонстрировать пациенту уровень его индивидуального риска [30] для более осознанной оценки проблемы именно для него.
Поведенческие факторы образа жизни тесно связаны с такими характеристиками, как тип поведения [18], отношение к здоровью, особенности установок и ценностей человека, которые уже на протяжении десятилетий изучаются в качестве детерминант здоровья, например, в качестве типов коронарно-рискованного поведения [26, 30, 31].
Основываясь на анализе междисциплинарных подходов к изучению влияния поведения человека на соматическое здоровье, сегодня мы уже можем утверждать, что поведенческая медицина становится основой медицины профилактической, в частности, персонифицированного профилактического консультирования, которое считается эффективным и экономически целесообразным способом оказания профилактической помощи пациентам с поведенческими факторами риска [32].
Алгоритм персонифицированного профилактического консультирования при множественных поведенческих факторах риска
Итак, если перед врачом находится пациент с множественными факторами риска, мы предлагаем для повышения эффективности профилактического консультирования концепцию «ведущего» фактора риска и пошаговый алгоритм его определения (табл. 2).
Таблица 2. Алгоритм профилактического консультирования пациента с множественными факторами риска (ФР) на основе концепции «ведущего» ФР
Table 2. Algorithm of preventive counseling for a patient with multiple risk factors (RF) based on the concept of «leading» RF
| Алгоритм действий | Принцип концепции | Метод оценки/расчета |
| 1-й этап | Визуализация для пациента величины индивидуального риска | Интенсивность риска (шкалы, формулы, вопросники) |
| 2-й этап | Формирование мотивации пациента к изменениям на основе осознания им степени важности изменений, готовности к ним и уверенности в достижении результата. «Ведущий» ФР определяется по наибольшему показателю и именно этот ФР — приоритет для начала изменений поведенческих привычек и стереотипов | Метод оценки частных и комплексных индексов риска по 4 компонентам (интенсивность ФР, важность, готовность, уверенность в достижении цели) |
| 3-й этап | Начало изменений и формирование устойчивости мотивации. Реализация принципа «хочу—могу—делаю» | Профилактическое консультирование на основе «ведущего» ФР |
Следует подчеркнуть, что в предложенном алгоритме не всегда можно получить согласованную оценку факторов риска. Например, вполне возможно, что наиболее негативный для здоровья фактор риска (по данным 1-го этапа) будет оценен пациентом на 2-м этапе как низкоприоритетный для него и в результате «ведущим» окажется фактор риска с меньшим уровнем выраженности. Специалист-консультант в такой ситуации должен отдать предпочтение решению пациента, и началом изменений может стать фактор с менее высоким уровнем индивидуального риска.
В качестве небольшого отступления необходимо сказать, что такой подход в определенной мере корреспондируется с одним из теоретических принципов эффективного поведенческого консультирования (принцип «низковисящих плодов»), который рассматривается в психологии поведения как базовый навык для любого человека в достижении результатов (сорвать низковисящие плоды можно с наименьшими усилиями, при этом человек получает удовлетворение в достижении этой малой цели, что, в свою очередь, повышает его уверенность в собственных силах, самооценку и закрепляет желание дальнейших действий). В то же время необходимо предостеречь от неверных трактовок такого подхода как пути наименьшего сопротивления. Было бы ошибкой прямолинейно переносить понимание этого принципа применительно к эффективному профилактическому консультированию пациента с множественными факторами риска.
С учетом вышесказанного, задачи специалиста-консультанта на пути к успеху более сложны — необходимо вместе с пациентом не только оценить имеющиеся факторы риска и отношение к ним, но и помочь пациенту увидеть суть проблемы и важность изменений поведения, так как известно, что не все «низковисящие плоды» очевидны и иногда стоит их визуализировать для пациента, чему может помочь концепция выделения «ведущего» фактора риска.
Как повысить эффективность индивидуального профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска?
Если у пациента имеются единичные поведенческие факторы риска, то в процессе профилактического консультирования специалисту относительно просто обосновать советы и их важность для конкретного пациента и помочь ему принять решение от «хочу измениться» через самооценку «могу измениться» к «буду менять привычки» [28]. Сложнее обстоит дело, когда у пациента имеется совокупность нездоровых поведенческих факторов риска, которые, как правило, потенцируют друг друга, закрепляются в порочный круг (курение—алкоголь—пассивный отдых на диване и т.п.), что может усугубляться средовыми факторами — окружением в семье, на работе, в трудовом коллективе.
Необходимым условием повышения эффективности профилактического персонифицированного консультирования, как подчеркивалось выше, являются взаимопонимание и партнерство врача и пациента [29]. Пациент должен понимать личную ответственность за свое здоровье и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им профилактические рекомендации и назначения.
С принятием порядка по диспансеризации взрослого населения в первичном звене отечественного здравоохранения проведение профилактического консультирования закреплено нормативно [33], что ставит ряд организационных задач, которые, конечно, должны быть направлены не только на повышение эффективности консультирования, но и должны учитывать особенности и возможности практического здравоохранения.
Рационализация процесса консультирования через персонификацию поможет повысить его качество и сделать более эффективным. Врач, консультирующий по вопросам здоровья (специалист медицинской профилактики), понимает, что профилактическое консультирование — это доходчивое, понятное объяснение, обучение и попытка повлиять на пациента и мотивировать его к изменению и оздоровлению поведения [29].
Так, в многоцентровом исследовании в 22 европейских странах [34] в 224 учреждениях первичной медико-санитарной помощи при опросе 7947 пациентов было отмечено, что готовность к изменениям поведенческих факторов риска выразили 31,8% пациентов с риском пагубного потребления алкоголя, 29,6% курильщиков, 82,4% пациентов с избыточной массой тела; уверенность в успешном изменении поведенческих факторов риска высказали 56,3% пациентов, в том числе 63,6% физически неактивных, 46,4% курильщиков и 49,5% пациентов с риском пагубного потребления алкоголя. Изменения в этих компонентах мотивации часто считаются промежуточными целями на пути к изменению поведения [35—37].
Таким образом, специалист-консультант, оценивая (в баллах) в ходе консультации индивидуальные особенности отношения пациента к каждому из имеющихся у него поведенческих факторов риска, может количественно определить приоритетный («ведущий») фактор риска, с которого пациенту наиболее рационально начинать процесс изменения поведения и, соответственно, либо снижение риска заболевания (при его отсутствии), либо предупреждение риска осложнений (при уже имеющемся ХНИЗ).
Заключение
Учитывая, что формирование мотивации у пациента обусловлено множеством факторов, в том числе и умением специалиста эффективно консультировать, в практической работе с пациентом, имеющим множественные факторы риска, важно способствовать осознанию им необходимости и готовности изменений поведения, понимания важности этих изменений для его здоровья и оценки вероятности успеха (вера в себя). Только партнерские отношения специалиста и пациента позволят добиться действенности персонифицированного профилактического консультирования и будут способствовать формированию более здорового поведения.
На наш взгляд, использование в ходе профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска предложенной концепции «ведущего» фактора риска может быть залогом эффективного персонифицированного профилактического консультирования как важной профилактической технологии [38], широко внедряемой в повседневную практику первичного звена. Кроме того, необходимо совершенствование навыков медицинских специалистов, консультирующих пациентов по вопросам здоровья, в том числе и при множественных поведенческих факторах риска.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — А.М. Калинина, Б.Э. Горный; написание текста, редактирование — А.М. Калинина, Б.Э. Горный, М.С. Куликова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.